כולרה
(Asiatic or Epidemic Cholera)

רעלן הכולרה הוא חלבון המורכב מתת יחידות הנמנות עם שני סוגים: A ו- B. תת היחידות A חודרות לתוך תאי המעי ופוגעות בפעולתם הרגילה. תת היחידות B אינן חודרות לתאים ואינן פוגעות בהם, אלא אחראיות לחיבור הרעלן לקולטנים מיוחדים המבצבצים מקרומיות תאי המעי.

אבחנה
אבחנת המחלה נעשית על ידי בדיקה מיקרוסקופית של הצואה, בידוד החיידק, זיהוי על ידי נסיוב סגולי ותגובות כימיות וביולוגית. גזעי חיידקי הכולרה נגועים לעיתים קרובות בבקריופג. יש להבדיל את תסמיני הכולרה מזיהומים הנוצרים על ידי חיידקים כגון אי.קולי או סלמונלה.

תסמינים קליניים והתפתחות המחלה
התסמינים האופייניים למחלה הם שלשול דמוי מי-אורז, בצורת הפרשת כמויות עצומות של צואה מימית (שיכולות להגיע לעשרה ליטרים ביום); הקאות, התכווצויות שרירים מלוות כאבים, הנמכת חום הגוף, הלם והפסקת השתן. התמותה במקרים חמורים ובלתי מטופלים מגיעה לכ- 50% ולמעלה מזה. סיבת המוות העיקרית היא הפסד נוזלי הגוף על ידי ההפרשה דרך המעיים ודרך ההקאה. ברוב המקרים מתחילה המחלה פתאום לא סימני אזהרה. שרירי הבטן והגפיים מתכווצים בחוזקה, לעיתים עד כדי קריעת השריר. הנשימה מהירה ושטחית. הדופק מהיר וחלש. הקול נחלש והדיבור מתקרב ללחש. הפנים כחושים, העור מלא קמטים, האף מחודד והעיניים שקועות. החולה חש צימאון שקשה להרוותו, אולם הכרתו אינה נפגמת. המוות עשוי לבוא תוך שעות אך בדרך כלל תוך יומיים לאחר הופעת הסימנים הראשונים.

השינויים הפתולוגיים הם כולם תוצאה של ההפסד העצום של נוזלי גוף ועימם של כלורידים ומתכות אלקליות. קיים גם הפסד ניכר ברמת האשלגן. שיעור הנוזלים בדם יורד, מה שגרום לעליית מספר הכדוריות האדומות (ביחס לנפח הנוזלים) וריכוז החלבונים בסרום (נסיוב). המשקל הסגולי של הדם עולה ולחץ הדם יורד. הפרשת השתן נפסקת וכמות השתנן בדם עולה. לאחר המוות, מופיעה צפידת מוות מהירה, השרירים קשים וצבעם אדום ביותר. גם הכבד והכליות גדושים בדם. המעיים הדקים מתנפחים על ידי נוזלים ולרירית שלהם צבע אדמדם. אך, אין הריסה ניכרת של תאי הציפוי ואין בקיעים ברירית. הממצא העיקרי הוא התרחבות רבה של נימים.

סיבת ההפסד העצום בנוזלי הגוף במחלה הכולרה עדיין שנויה במחלוקת. יש סבורים, שהוא נגרם על ידי שינויים במעי הגס, המאבד את הכושר לספוג את הנוזלים היורדים לתוכו, ויש סבורים שהוא נגרם על ידי נזק לחומר הרקע הבין נימי ועל ידי הריסת המוצין, על ידי אנזים הטוקסין.

היסטוריה
אין הוכחה, או אפילו רמז, להתפשטות הכולרה באירופה לפני המאה ה- 19. בהודו הכולרה קיימת מימי קדם. תיאורה המדויק הראשון ניתן במאה ה- 16 בידי גרסייה דה אורטה. מזמן לזמן מתפרצת המחלה בצורת מגפות עצומות ממדים מחוץ לגבולות הודו. ידוע, שבמאה ה- 17 הגיעה המחלה לאינדונזיה, ותוארה ב- 1628 על ידי הרופא ההולנדי יעקובוס בונטיוס. לפי מקורות סיניים הגיעה המחלה מהודו לסין ב- 1669. במאה ה- 19, אירעו לפחות ארבע התפרצויות גדולות של כולרה ממוקדה, והיא פגעה במיליוני אנשים בשטחים נרחבים מעבר לגבולות הודו. בין השנים 1817 עד 1822 חלה ההתפרצות הגדולה הראשונה של הכולרה באזורי סרי לנקה, מאוריציוס, חופי אפריקה המזרחית, סין ויפן. דרך ארצות ערב הגיעה המחלה לפרס וסוריה ועד לרוסיה. המגפה השנייה שהגיעה לממדי ענק נמשכה מ1828 עד 1837 דרך סין ורוסיה ואירופה, עברה את האוקיינוס האטלנטי והתפשטה בארצות הברית. הפעם הוכח שהמחלה מסוגלת להתפשט בארצות בעלות אקלימים שונים ביותר, מהודו הטרופית ועד נורבגיה בצפון.

המגפה הגדולה השלישית (1846-1863) הקיפה את כל האזורים הצפוניים של אירופה ואמריקה. מגפות כולרה מתפשטות לאורך עורקי התחבורה ומהירות התפשטותן עולה עם השכלול והייעול של אמצעי התחבורה. בעקבות התפתחות מסילות הברזל וספינות הקיטור התפשטה המגפה השלישית במהירות גדולה בהרבה מן הראשונה. המגפה הגדולה הרביעית נמשכה מ1865 עד 1875.
לקראת סוף המאה ה- 19 נודעה לשמצה ההתפרצות המגפתית הגדולה בהמבורג שבאה בעקבות מגפה ברוסיה. במאה העשרים לא הופיעה המחלה באירופה, אלא בצורת מגפות קטנות בצבאות הלוחמים ובין הפליטים במלחמת הבלקן ב1913-, וכן במחנות שבויים במלחמת העולם הראשונה.

מצרים היא נקודת תורפה למגפה הכולרה בגלל העלייה למכה, שם נפגשים עולי רגל הבאים ממצרים עם עולי רגל מהודו ומן המזרח הרחוק וחוזרים אחר כך מצרימה. ב- 1902 פרצה מגפה גדולה במצרים והתפשטה משם לארץ ישראל ולתורכיה. ב- 1947 הייתה התפרצות זעירה של המחלה במצרים. הודו והמזרח הרחוק נשארו נגועים בכולרה בקנה מידה רחב עד לדור האחרון.
מ1923 עד 1939 מתו כשני מיליון וחצי איש מן המחלה.

זיהום מקומי של מקור שתייה עשוי לגרום למגפה מקומית. במגפה שפקדה את לונדון ב- 1854, שכונה שקיבלה מי שתייה ממעיין מסוים נפגעה קשה ואילו שכונה קרובה לה לא נפגעה כלל. מגפות הכולרה הגדולות במאה ה- 19 עשו רושם עצום על תושבי אירופה והטילו פחד שכמותו לא נודע מימי "המוות השחור" (מגפת הדבר) במאה ה- 14. כשהגיעה המגפה לפריז ב- 1832 ברחו רבבות אנשים מן העיר. העיירות היהודיות במזרח אירופה, שבהם עשתה המגפה השמות, זועזעו זעזוע עמוק. קהילות שלמות הגיעו לסף הכיליון; המון פליטים נפחדים נדדו בדרכים. בהרבה מקומות נערכו תהלוכות שכללו נשיאת ספרי תורה לשם עצירת המגפה. גם בכפרים הרוסיים נערכו תהלוכות דתיות של נושאי צלב, שבמהלכן התוו מעגלי כישוף סביב לכפר. ההמונים האשימו את הרופאים ה"כופרים" באסון ואף רצחו כמה מהם.

ההתפרצות האחרונה שאירעה במדינת ישראל ובגדה המערבית הייתה מיד לאחר מלחמת ששת הימים. בימינו אנו, התפרצויות המחלה הן נדירות במערב (המפותח מבחינה סניטארית), אך עדיין מופיעות בכ- 40 מדינות ברחבי העולם בעיקר באפריקה, אסיה ובדרום אמריקה.

מניעה
מגפות הכולרה באירופה במהלך ההיסטוריה נתנו דחיפה עצומה להתפתחות ההיגיינה הציבורית. לאחר המגפות הגדולות הותקנו מערכות ביוב והונהג סינון דרך חול למי השתייה בערים הגדולות, הוכנסו שיפורים בתנאי הדיור, ובייחוד בבניית בתי שימוש. הארגון הסניטארי המודרני הוא במידה רבה תוצאה מן הפחד שעוררו מגפות הכולרה הגדולות במאה ה- 19.

אם כן, מערכת סניטארית תקינה (כמו זו שקיימת בארצות מפותחות) היא תנאי הכרחי – ובדרך כלל גם מספיק – למניעת המגפה. היא חסרה עדיין בכמה ערים בהודו ובמזרח הרחוק, ומקרי כולרה מעטים או רבים מופיעים בהן כמעט בכל שנה. הסגר בזמן מחלה הכרחי, אבל הוא לבדו אינו מספיק. חֶוְקין פיתח שיטה של חיסון מגן על ידי חיידקים ארסיים מומתים. שיטה זו הונהגה בהודו ובאזורי סיכון אחרים, אך השימוש בחיסון זה הופסק עקב יעילות נמוכה. בהודו עדיין נוהגים לחסן המונים בזמן מגפה או בזמן סכנת מגפה, ובייחוד עולי רגל למקומות קדושים. מצב החסינות לאחר הזריקה אינו נמשך אלא כ3-4 חודשים וזריקות נוספות נדרשות כל שישה חודשים. ב- 1995 פותח חיסון חדש הניתן בשתייה, שהוא יעיל ובעל מעט תופעות לוואי.

גם החלמה מכולרה אינה מבטיחה חסינות נגד התקפה שנייה כעבור שנה או יותר. הטיפול המונע הטוב ביותר למגפת הכולרה הוא זהירות מלבוא במגע עם צואות החולים, להקפיד על נטילת ידיים, למנוע השקאת ירקות במי ביוב ולטהר את מי השתייה.

טיפול
לא נמצאה תרופה סגולית למחלה. חומרים אנטיביוטיים מסוג הטטראציקלינים ואנטיביוטיקה בשם "דוקסילין" משמידים את חיידקי הכולרה, אולם בכך אין משום השפעה על מהלך המחלה לאחר הופעת הסימנים הקליניים הראשונים. הטיפול ההגיוני ביותר בחולה במצב חמור הוא עירוי, זריקות תוך ורידיות או תוך שריריות של תמיסות מלחים היפרטוניות ושתייה מרובה, כדי למלא את החסר בנוזלי הגוף. טיפול זה מפחית את התמותה עד 20%. טיפול מיידי מתאים של נוזלים ואלקטרוליטים מפחית את שיעור התמותה לפחות מאחוז בודד. רוב החולים הללו מבריאים מן המחלה בתוך שבועיים, אך אצל מעטים נשארים נשאים של החיידק.